Dokumentacja medyczna coraz częściej staje się kluczowym dowodem – ale też największym problemem. Jedno pominięcie może przesądzić o odpowiedzialności podmiotu leczniczego. Gdzie przebiega granica między błędem formalnym a ryzykiem odszkodowawczym?
Od lipca 2021 r. wszystkie placówki medyczne, w tym także gabinety prywatne współpracujące z NFZ, są zobligowane do raportowania zdarzeń medycznych w Systemie P1 (tj. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych).
Obowiązek przesyłania danych w czasie rzeczywistym obowiązuje od lipca 2021 r. Niestety, wedle ustaleń NFZ, prawidłowe raportowanie prowadzi niewiele ponad połowa podmiotów. Jak wskazuje NFZ celem raportowania jest zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów oraz zapewnienie ciągłości finansowania świadczeń.
Z perspektywy placówki medycznej prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej, w tym w formie cyfrowej, zyskuje także dodatkowy wymiar – dowodowy. Dokumentacja nie jest już wyłącznie odzwierciedleniem przebiegu leczenia – w praktyce sądowej staje się podstawowym materiałem dowodowym, od którego często zależy wynik sporu. Istotna jest zarówno kompletność jak i chronologia i elektroniczna dostępność danych.
W praktyce procesowej obowiązuje zasada, że czego nie ma w dokumentacji, tego często „nie było” z punktu widzenia dowodowego. Brak wpisu o badaniu fizykalnym, poinformowaniu pacjenta o ryzyku, uzyskaniu zgody, wydanych zaleceniach czy reakcji na pogorszenie stanu zdrowia może zostać potraktowany przez sąd jako brak wykonania danej czynności.
Najczęściej przegrana w sądzie wynika właśnie nie z samego błędu medycznego, lecz z niemożności wykazania, że lekarz lub placówka postępowała zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
Szczególne znaczenie procesowe mają braki dotyczące:
- wyrażenia przez pacjenta świadomej zgody,
- odnotowania objawów i wyników badania,
- zaleceń pozabiegowych i farmakoterapii,
- czasu podjęcia interwencji,
- informacji przekazanych pacjentowi lub rodzinie,
- autoryzacji wpisu przez osobę wykonującą zawód medyczny.
W postępowaniach o błąd medyczny biegły sądowy opiera ocenę przede wszystkim na przedłożonej mu do oceny dokumentacji medycznej. Jeżeli wpis jest lakoniczny, nieczytelny albo został uzupełniony po czasie, może to działać na niekorzyść placówki.
Po nowelizacjach szczególnie ryzykowne są również rozbieżności pomiędzy dokumentacją lokalną, EDM oraz raportowaniem do systemów centralnych. Niespójność dat, godzin lub zakresu świadczeń może zostać wykorzystana jako argument podważający wiarygodność całego procesu leczenia.
W praktyce jeden brakujący wpis może przesądzić o odpowiedzialności cywilnej, a w niektórych przypadkach także o odpowiedzialności zawodowej lub kontraktowej wobec NFZ.