Elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM) są dokumenty wytworzone wyłącznie i podpisywane wyłącznie w formie elektronicznej, w formacie określonym przez prawodawcę (aktualnie HL7 i DICOM), umożliwiającym gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie danych dotyczących zdrowia pacjentów na szeroką skalę.
Podmioty lecznicze są oswojone z obowiązkiem prowadzenia i udostępniania dokumentacji medycznej pacjentom i osobom przez nie wskazanym. Stanowi o tym Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417 t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 1876). Dotyczy to (1) dokumentacji indywidualnej zawierającej informacje przeznaczone dla podmiotu medycznego i dla pacjenta; (2) dokumentacji zbiorczej dotyczącej ogółu pacjentów. Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta w art. 25 określa co jest minimalnie wymagane w dokumentacji medycznej i są to podstawowe dane osobowe, oznaczenie podmiotu udzielającego świadczenie medyczne, opis świadczenia medycznego i opis stanu zdrowia oraz datę sporządzenia.
Zagadnieniem nowym, będącym dla wielu podmiotów leczniczych problemem organizacyjnym, jest tak zwana elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM). Wprowadza je Ustawa o Systemie Informacji w Ochronie Zdrowia tj. z dnia 9 czerwca 2022 r. (Dz.U. z 2022 r. poz. 1555). Aktualny i sukcesywnie rozszerzany katalog obowiązkowej EDM określa rozporządzenie wykonawcze Ministra Zdrowia o rodzajach elektronicznej dokumentacji medycznej. Tempo wprowadzania nowych wymagań ma być dostosowane do stopnia przygotowania usługodawców. Aktualnie obowiązkową EDM są:
- informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala;
- informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;
- karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
- wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
- opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4;
- karta profilaktycznego badania ucznia.
Istotą elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) jest jej format umożliwiający zapisywanie i udostępnianie różnym podmiotom za pomocą systemu Systemu Informacji Medycznej. Elektroniczna dokumentacja na dzień dzisiejszy jest prowadzona w formatach HL7 oraz DICOM. Oznacza to standard cyfrowy umożliwiający wymianę dokumentów pomiędzy różnymi systemami teleinformatycznymi. Nadto EDM ma być opatrzona kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub innym uznanym przez ustawę sposobem certyfikacji (art. 2 ust. 6 Ustawy o Systemie Informacji w Ochronie Zdrowia).
Skierowania i recepty są już zasadniczo dokumentami wystawianymi w formie elektronicznej w standardach HL7 oraz DICOM, ale w niektórych przypadkach mogą być wytwarzane poza tym standardem, także w formie papierowej.
Recepty i skierowania nie stanowią EDM, ale ustawa o Systemie Informacji w Ochronie Zdrowia potwierdza obowiązek ich prowadzenia w formie elektronicznej. Recepty do dnia 7.01.2020 mogły być wypisywane w postaci papierowej – od tej daty obowiązuje wersja elektroniczna. Z kolei obowiązek wystawiania e-skierowań w formie elektronicznej wszedł w życie dnia 8.01.2021 roku. Nadal dopuszczalna jest forma papierowa w określonych przez rozporządzenie sytuacjach i w odniesieniu do niewymienionych w akcie procedur medycznych (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15.04.2019 w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej Dz. U. Z 2018 r., poz 1510.). Dokumenty te można wygenerować za pomocą aplikacji udostępnianej przez ZUS i tak wygenerowany dokument spełniać ma kryteria EDM pod względem standardu HL7. Skierowania i recepty są dokumentami, które mogą być wytwarzane za pomocą bezpłatnych narzędzi (tzw. aplikacji gabinetowych).
Należy jeszcze rozróżnić wymienione w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2022 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2022 r. poz.1304)] pojęcie dokumentacji medycznej prowadzonej w formie elektronicznej. Nie jest to EDM, ale wszystkie dokumenty wytwarzane co do zasady w formie elektronicznej. Forma papierowa tego rodzaju dokumentacji jest dopuszczalna, gdy (1) przepis rozporządzenia tak stanowi lub gdy (2) warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają sporządzanie formy elektronicznej. Możliwa jest zmiana postaci prowadzonej dokumentacji medycznej z formy papierowej na formę elektroniczną, czyli jej digitalizacja.
Uwagi powyższe mają charakter techniczny. Trudno jednak nie zasygnalizować choćby problemów społecznych, ekonomicznych i etycznych związanych z utratą przez lekarza kontroli nad powierzonymi mu informacjami o zdrowiu pacjenta. Wprowadzanie i poszerzanie obowiązku prowadzenia EDM stwarza oczywiste ryzyka dla zachowania właściwej relacji lekarz – pacjent, niebezpieczeństwo komercjalizacji danych medycznych i pokusę sięgania po władzę absolutną przez podmioty dysponujące danymi o zdrowiu obywateli.
O EDM należy więc dyskutować. Milczenia na jej temat środowisk lekarskiego i prawniczego nie usprawiedliwia żadna nadrzędna wartość, w tym tak zwane zdrowie publiczne.
