Zasady udostępniania dokumentacji medycznej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2020 r. poz. 849 ze zm.) (dalej również jako ustawa). Kluczowe znaczenie mają przepisy zawarte w rozdziale 7 ustawy, w szczególności art. 23-30a.
Zgodnie z art. 26 ust. 1 ustawy, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany udostępnić dokumentację medyczną:
- Pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu
- Osobie upoważnionej przez pacjenta
- Po śmierci pacjenta, osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie bliskiej
Odmowa udostępnienia dokumentacji medycznej osobie uprawnionej stanowi naruszenie prawa pacjenta i może skutkować odpowiedzialnością prawną podmiotu leczniczego. Warto podkreślić, że zgodnie z wyrokiem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 13 lutego 2013 r. (sygn. akt VII SAB/Wa 217/12) taką osobą może być również osoba najbliższa wskazana w oświadczeniu pacjenta niezależnie od tego w której placówce takie oświadczenie zostało złożone.
Ustawa przewiduje następujące formy udostępniania dokumentacji medycznej:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
- przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
- na informatycznym nośniku danych.
Przepisy nie określają jednak w jakim dokładnie terminie od dnia wpływu wniosku należy to uczynić. Przyjmuje się, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną bez zbędnej zwłoki.
Zgodnie z art. 28 ust. 1 ustawy, za udostępnienie dokumentacji medycznej w sposób określony w art. 27 ust. 1 pkt 2 i 5 oraz w ust. 3 ustawy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłatę. Wysokość opłaty nie może przekraczać następujących kwot:
- za jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,
- za jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,
- za udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004
– przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, począwszy od pierwszego dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło ogłoszenie.
Udostępnianie dokumentacji medycznej musi odbywać się z poszanowaniem przepisów o ochronie danych osobowych, w szczególności RODO.
Dokumentacja medyczna powinna być przechowywana przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Wyjątki od tej zasady określa art. 29 ustawy, np. dokumentacja medyczna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon.
W świetle powyższych rozważań dla podmiotów leczniczych można sformułować następujące wnioski praktyczne:
- Każdy podmiot leczniczy powinien posiadać jasne procedury udostępniania dokumentacji medycznej.
- Należy starannie weryfikować uprawnienia osób wnioskujących o dostęp do dokumentacji.
- Warto prowadzić rejestr udostępnień dokumentacji medycznej.
- Należy przestrzegać zasad pobierania opłat.
Problematyka udostępniania dokumentacji medycznej jest złożona i wymaga od podmiotów leczniczych szczególnej staranności. Naruszenie zasad w tym zakresie może skutkować nie tylko odpowiedzialnością prawną, ale także utratą zaufania pacjentów.
