W tym artykule wracam do tematu aktualnej wiedzy medycznej. Piszę go zwłaszcza w kontekście wpisu, który przeczytałem na profilu Braci Rodzeń na Facebooku. Słynni i bardzo medialni lekarze stwierdzili tam, że dziś – inaczej niż kiedyś – wytyczne medycznych towarzystw naukowych nie są „jedyną drogą, jaką lekarz powinien kierować się w praktyce klinicznej”. Mam też na myśli mój ostatni cykl artykułów o zaufaniu do lekarzy i zawodu lekarza. Zaufanie to bowiem w istotnym stopniu opiera się na przekonaniu, że lekarz leczy zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, a nie według własnego „widzimisię”.
Mateusz i Łukasz Rodzeń to bracia lekarze, promujący dietę niskowęglowodanową jako sposób na poprawę ogólnej kondycji zdrowotnej. Na swoim profilu na Facebooku zamieścili wpis, w którym zakwestionowali bezwzględną zasadność stosowania w praktyce klinicznej wytycznych medycznych towarzystw naukowych. Wyjaśnili również odpowiedź Ministerstwa Zdrowia na ich pismo, w którym prosili o zmianę – ich zdaniem nieaktualnych – wytycznych dotyczących zaleceń żywieniowych dla osób z cukrzycą.
Bracia Rodzeń napisali: „Kiedyś myśleliśmy, że Towarzystwa Naukowe to grupa wybitnych ekspertów, którzy wiedzą więcej niż my. Że ich wytyczne to jedyna droga, jaką lekarz powinien kierować się w praktyce klinicznej”.
Ministerstwo Zdrowia w odpowiedzi wskazało, że nie ma kompetencji do zmiany wytycznych. Opracowywanie zaleceń diagnostyczno-leczniczych leży wyłącznie w gestii ekspertów zrzeszonych w towarzystwach naukowych o zasięgu krajowym (zgodnie z ich statutami). Takie stowarzyszenia tworzą krajowe zalecenia w wąskich dziedzinach medycyny lub adaptują na potrzeby krajowe zalecenia międzynarodowe. Celem wytycznych jest tworzenie standardów postępowania, co ułatwia lekarzom pracę w poszczególnych przypadkach klinicznych. MZ wyraźnie podkreśliło, że zalecenia są jedynie pomocą dla lekarzy, a ostateczna decyzja kliniczna zawsze należy do lekarza, który musi ocenić konieczność i możliwość ich zastosowania u konkretnego pacjenta.
W tym miejscu warto przywołać art. 4 Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, który nakłada na lekarza obowiązek wykonywania zawodu zgodnie z wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Przez ten pryzmat także wytyczne towarzystw naukowych powinny być przez lekarza krytycznie oceniane. Zawsze zasadne jest zadawanie pytań, czy proponowane zalecenia rzeczywiście stanowią syntezę najnowszych badań naukowych. Lekarz nie powinien iść na łatwiznę i ślepo korzystać z gotowych wytycznych – ma stosować aktualną wiedzę medyczną, która do formalnych zaleceń dociera z opóźnieniem. Funkcjonowanie gremiów naukowych wymaga bowiem czasu, wielu dyskusji i ostatecznego konsensusu, wyrażonego w zaleceniach możliwych do praktycznego zastosowania.
W powyższym kontekście przyjrzyjmy się samemu pojęciu aktualnej wiedzy medycznej. Czym jest aktualna wiedza medyczna? Intuicyjnie można powiedzieć, że to zbiór informacji naukowych, zasad i standardów postępowania w medycynie, oparty na wynikach badań oraz doświadczeniach praktycznych. Zbiór ten stale ewoluuje, ponieważ naukowcy nieustannie poszerzają wiedzę o funkcjonowaniu organizmu ludzkiego i zagadnieniach medycznych. Aktualność odnosi się więc do „klatki fotograficznej” – stanu wiedzy w momencie jej stosowania. Od strony prawnej pojęcie to nie ma definicji ustawowej, co w praktyce stosowania prawa ma sens, ponieważ pozwala sądom na elastyczną interpretację, dostosowaną do czasu i przedmiotu konkretnej sprawy.
Jednej z takich prób interpretacyjnych przyjrzymy się teraz. Chodzi o definicję stworzoną przez Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w ramach uzasadnienia wyroku z 26 lutego 2019 r. (sygn. VI SA/Wa 2179/18). Sprawa dotyczyła zwrotu kosztów zabiegu wykonanego w Niemczech, czego polski NFZ odmówił, kwestionując zgodność zabiegu z aktualną wiedzą medyczną. Sąd w tak zarysowanym króciutko stanie sprawy stwierdził, że: „Za metody uznawane i dopuszczone do stosowania uznaje się zasady wiedzy reprezentowane przez miarodajne koła naukowe. Zasady te muszą odpowiadać przyjętym poglądom, które nie podlegają dyskusji oraz oparte są prawie na jednomyślności. Dla oceny, czy postępowanie względem pacjenta następowało zgodnie z wymaganiami aktualnej wiedzy medycznej, istotny jest stan wiedzy z chwili postępowania, co ma szczególne znaczenie ze względu na szybki postęp w medycynie”.
Pomijając formalne aspekty definicji, skupmy się na jej merytorycznym sensie i wynikających z niej problemach. Sąd – w odróżnieniu od stanowiska MZ – definiuje wiedzę medyczną jako standardy tworzone właśnie przez towarzystwa naukowe. Praktycznie utożsamia aktualną wiedzę medyczną z wytycznymi tych towarzystw. Trzeba podkreślić, że taka interpretacja stoi w sprzeczności z podejściem Ministerstwa Zdrowia, które traktuje wytyczne jako pomoc, a nie absolutny wyznacznik. To utożsamienie może prowadzić do opóźnień w stosowaniu najnowszych odkryć i ograniczać autonomię lekarza w indywidualnych przypadkach. Jest to zarazem podejście, które wielu lekarzy uważa za oczywiste.
Przywołani Bracia Rodzeń są tylko przykładem lekarzy, którzy już od czasów studiów medycznych uczeni są, co tu dużo mówić, bezrefleksyjnego stosowania wytycznych i zaleceń. Takie postępowanie jest prawdopodobnie bezpieczniejsze dla lekarza, ale nie zawsze będzie ono optymalne dla pacjenta.
Podsumowując trzeba powiedzieć, że w praktyce klinicznej lekarz powinien traktować wytyczne i zalecenia jako ważną pomoc i punkt odniesienia, ale nigdy jako dogmat zastępujący indywidualną ocenę pacjenta oraz krytyczną analizę najnowszych doniesień naukowych. Aktualna wiedza medyczna jest bowiem czymś znacznie szerszym niż sformalizowane zalecenia: obejmuje cały dynamicznie rozwijający się dorobek badań, metaanaliz, obserwacji klinicznych i doświadczeń praktycznych, które często wyprzedzają proces tworzenia konsensusu w towarzystwach naukowych. Wbrew stanowisku WSA w Warszawie zawartym w przytoczonym wyżej fragmencie uzasadnienia wyroku, miarodajne koła naukowe mogą z różnych powodów nie reagować na zmieniającą się naukę i wiedzę medyczną, ale ta wiedza już może być dostępna w praktyce leczniczej. Lekarz natomiast, ma obowiązek nie tylko znać wytyczne, ale przede wszystkim stale aktualizować swoją wiedzę, kwestionować status quo, gdy istnieją wiarygodne dowody na lepsze rozwiązania, i ostatecznie podejmować decyzje kliniczne z uwzględnieniem unikalnej sytuacji konkretnego pacjenta. Tylko takie podejście – łączące szacunek dla standardów z intelektualną niezależnością i odpowiedzialnością – pozwala w pełni realizować nakaz art. 4 Ustawy o zawodach lekarza oraz budować prawdziwe zaufanie społeczne do zawodu.
