Wzrost liczby kontroli NFZ nie jest przypadkowy. W 2026 r. zmienia się nie tylko ich zakres, ale i sposób prowadzenia. Sprawdzamy, na co faktycznie zwracają uwagę kontrolerzy i jakie błędy najczęściej kosztują placówki zwrot środków.
Plan kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia na 2026 r. koncentruje się na trzech głównych grupach kontrolnych tj.:
- realizacja umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej,
- ordynacja leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych,
- realizacja umów na wydawanie refundowanego leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobu medycznego wydawanego na receptę.
Faktycznie kontrole koncentrują się na ujawnieniu najczęściej pojawiających się błędów takich jak:
- rozliczenie świadczeń poza zakresem umowy,
- błędne zakwalifikowanie procedury do wyższego finansowania,
- braki w dokumentacji,
- świadczenie niewykonane lub wykonane bez wskazań,
- nieprawidłowe recepty refundowane.
Kontrolerzy sprawdzą czy świadczenie faktycznie zostało wykonane oraz czy było zasadne. Stanowi to odpowiedź NFZ na odnotowane przypadki niezasadnie powielanych badań obrazowych. Kilka podobnych badań w krótkim czasie może być powodem zakwestionowania płatności. W tym zakresie kontroli podlegają skierowanie, dokumentacja wizyty, wynik badania oraz sprawozdanie do systemu.
Kontrole zweryfikują czy czas pracy oraz ilość przyjętych pacjentów pozostają w związku logicznym. Zbyt duża liczba pacjentów w krótkim czasie może wzbudzić podejrzenia kontrolera. Weryfikacji podlega realny czas wizyty, możliwość wykonania określonego świadczenia w zadeklarowanym czasie oraz nałożenie świadczeń komercyjnych i „na NFZ”.
Wciąż najczęściej odnotowywana nieprawidłowością pozostają błędy w dokumentacji. Wobec ujawnienia błędów dokumentacji NFZ uznaje świadczenie za nienależycie udokumentowane, a więc nienależnie rozliczone. Weryfikacji w tym zakresie podlega podpis/autoryzacja, określenie daty i godziny, opis świadczenia w zakresie swojej pełności, wskazania medyczne dla danej procedury, zgodność rozpoznania z procedurą oraz prawidłowość kodu ICD-10 / ICD-9.
Uprawnienia kontrolera NFZ są szerokie. Zakres kontroli obejmuje oczywiście dokumentację medyczna, ale także finansową i księgową oraz inne nośniki informacji np. dyski twarde czy zewnętrzne.
Kontroler może zabezpieczyć materiał dowodowy za pokwitowaniem zabierając z placówki oryginały dokumentów bądź nośniki informacji. Kontrola nie dotyczy jednak wyłącznie dokumentów bowiem kontroler może dokonać oględzin placówki celem weryfikacji jej stanu oraz infrastruktury. W szczególnych przypadkach wymagających wiedzy specjalnej w kontrolę może zostać zaangażowany biegły odpowiedniej specjalności, celem dokonania oceny specjalistycznych zagadnień.
W trakcie kontroli kontroler może poruszać się po placówce, z tym zastrzeżeniem, że jego działania nie mogą godzić w prawa pacjentów. Jego działania powinny być zatem przeprowadzane z należytym poszanowaniem prywatności oraz w sposób niezakłócający procesu udzielania świadczeń.
Efektem przeprowadzonej kontroli jest wystąpienie pokontrolne. Po jego doręczeniu świadczeniodawca ma jedynie 14 dni na zgłoszenie zastrzeżeń. W praktyce prawidłowe skonstruowanie zastrzeżeń w oparciu o przygotowaną dokumentacje pozwala skutecznie ograniczyć skutki kontroli.
Zaostrzone kontrole dotyczyć będą także realizacji obowiązku raportowania zdarzeń medycznych do systemu P1 (tj. Elektroniczna Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępniania zasobów cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych). Od lipca 2021 r. wszystkie placówki medyczne, w tym także gabinety prywatne współpracujące z NFZ, są zobligowane do raportowania zdarzeń medycznych.
Obowiązek przesyłania danych w czasie rzeczywistym obowiązuje od lipca 2021 r. Niestety prawidłowe raportowanie prowadzi niewiele ponad połowa podmiotów. Skutkiem ujawnienia nieprawidłowości w tym zakresie może być ograniczenie finansowania placówki. Jak wskazuje NFZ celem raportowania jest zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów oraz zapewnienie ciągłości finansowania świadczeń.
