Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych – Narodowy Fundusz Zdrowia – ma zarówno prawo, jak i obowiązek weryfikować prawidłowość świadczeń udzielanych przez podmioty lecznicze i usługodawców
Prawo do weryfikacji wynika z przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz aktów wykonawczych, np. zarządzeń Prezesa NFZ.
Obowiązek ten ma na celu:
- zapewnienie jakości i zgodności świadczeń z obowiązującymi standardami medycznymi,
- ochronę środków publicznych przed nadużyciami lub nieprawidłowym rozliczaniem świadczeń,
- kontrolę realizacji warunków umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ),
- zapewnienie pacjentom ciągłości i bezpieczeństwa leczenia.
Postępowania wyjaśniające stały się coraz częstsze, po tym gdy umożliwiono zgłaszanie nieprawidłowości dotyczących świadczeń refundowanych w formie online poprzez Internetowe Konto Pacjenta.
W zakresie zainteresowania Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) znajdują się następujące zagadnienia dotyczące świadczeń zdrowotnych udzielanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego:
- odnotowanie świadczeń zdrowotnych jako zrealizowanych w danej placówce, mimo że faktycznie nie zostały one wykonane,
- wystąpienie podwójnego finansowania danego świadczenia, polegające na równoczesnym poniesieniu kosztów przez pacjenta i NFZ,
- rozliczenie procedur medycznych, które nie zostały wykonane,
- wystawienie recept refundowanych z odpłatnością R lub inną niż 100%, mimo braku podstaw do refundacji,
- brak potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w chwili ich udzielania, mimo że pacjent posiadał to prawo.
Zakres weryfikacji
Weryfikacja może obejmować m.in.:
- ocenę dokumentacji medycznej – czy została prawidłowo sporządzona, zawiera wymagane informacje i odzwierciedla faktyczne wykonanie świadczeń;
- zgodność świadczeń z kontraktem – czy udzielone świadczenia mieszczą się w zakresie zakontraktowanym z NFZ;
- sprawdzenie kwalifikacji personelu – czy osoby wykonujące świadczenia posiadają wymagane uprawnienia i kompetencje;
- weryfikację rozliczeń finansowych – np. czy nie doszło do „nadrozliczeń”, podwójnych rozliczeń lub zawyżenia kosztów.
Dla czytelników bloga przygotowaliśmy uproszczoną checklistę, do prowadzenia wewnętrznej kontroli prawidłowości rozliczeń – do pobrania tutaj
